Bandera gorri ez komunistak

Osasun arloko profesional garen heinean, fisioterapeutok paziente asko ikusten dugu jasotzen duten lehenengo arreta gisa. Gaur egun, Espainia mailako erakundeen hitzetan, fisioterapeuten %80ak egiten du lan kontsulta pribatuan. Hau da, guregana etortzen diren gaixoen gehiengoa ez da medikutik pasa, eta beraz, fisioterapia tratamendu egokia den ala ez inork ezin izan du zenbatetsi.  Hori dela eta, fisioterapeuta orok argi eduki behar genuke, paziente bat aurrean dugun momentuan, zeri eskeini behar diogun gure arreta eta zeintzuk diren gure tratamentua ematearen kontraindikazioak.

Informazio hori lortzeko, historia klinikoa eta miaketa ditugu. Baina, zer eduki behar dugu kontutan, hauetan? Argi dauzkagu zeintzuk diren gure tratamendua kontraindikatzen duten seinaleak?

Seguruenik galdera horien erantzuna, literatura anglosaxoiean erabiltzen diren Red Flags-ak  dira  (euskaraz, bandera gorri gisa izenda ditzakegu).

Ein? Bandera gorriak? Zer da hori? Niri unibertsitatean ez didate sekula horrelakorik aipatu…

Bandera gorriak, arazo mediku larri bat izan daitekeenaren aurrean gaudela ohartarazten gaituzten  seinale eta sintomak dira. Gainera, ezintasun itzulezin edo  heriotza ere  ekar dezaketen arazoak izan daitezke, ez badira behar bezala artatzen.

Nahiz eta definizioa nahiko gogorra den, bukaeran esan nahi dena honela sinplifika genezake: paziente baten aurrean mekanikoa edo neuromuskuloeskeletikoa ez den zeinuren batek gure arreta deitzen badu, hobeto ikertu dezakeen norbaitengana bidali behar genuke.

Era berean, arreta deitzen digun sintoma batek ez du zertan ezer larririk iradoki. Hau da, aurkitzen dugun sintoma arraro guztiak ez dira bandera gorriak eta hauek identifikatzea ezinbestekoa da. Adibidez, gauean jasaten den mina normalean seinale txartzat hartzen da. Baina honek ez du esan nahi gauez mina somatzen duten paziente guztiak deribatu behar ditugunik. Ezaguna baita, adibidez, mekanosensibilitate handia duen egitura neural batek, ziatika kasuetan bezala, askotan min gehiago egin dezakeela gauez, jasotzen duen oxigeno kantitatea urriagoa baita tentsio arterialaren beherakadarengatik. Bestalde, gauez min handiagoa jasaten duen pertsona batek, faktore mekaniko baten aurrean aldaketarik nabaritzen ez badu, adibidez mugitzean edo posizioz aldatzean, baliteke bandera gorri baten aurrean izatea.

Ezinbestean ezagutu beharreko zeinuak dira, baina hauen garrantzia erlatibizatu beharko genuke. Batez ere, hauen prebalentzia baxua baita guregana etortzen diren gaixoen artean. Estimazioen arabera, gerriko minen %1a bakarrik izaten da arazo larri baten ondorioz.

Halaber, ohikoenak hezur hausturak izaten dira. Hauek baloratzerakoan hainbat  arau eduki beharko genituzke kontutan. Kontsultan 70 urte baina gehiago dituen emakumea jasotzen badugu eta horri, kortikoideak hartzen dituela eta erorketa egon dela batzen badiogu, seguru asko hezur haustura baten aurrean egongo ginake eta ondorioz, paziente hori deribatu egin beharko genuke. Bestalde, ezagunak dira orkatileko okerdurak eta hausturen artean  baztertzeko erabiltzen diren Ottawa arauak.

Seinale hauek dituen paziente bat aurkituko bagenu, gure tratamendua atzeratu egingo litzateke, radiografia batek lesio larriago bat baztertzen duen arte.

Lehen aipatu bezala, historia klinikoa eta miaketa zehatza dira bandera gorriak topatzeko ditugun tresnarik onenak. Baina era berean, patologiaren eboluzioak arreta berezia merezi du. Nahiko ohikoa da, arazo mekaniko bat dirudien lesio batek espero dugun eboluzioa ez izatea.

Imajina dezagun lepoko minez datorren persona bat dugula kontsultan. Historia klinikoak eta miaketak ez digu inongo seinale larririk ematen eta arazo neuromuskuloeskeletiko bat izan daitekeela pentsatzen dugu. Beraz, gure tratamenduarekin hasteko ez legoke arazorik. Denbora pasatzen den heinean eta saio batzuen ostean, pazienteak ez du inongo hobekuntzarik nabaritzen eta gainera, sintomatologia berriak agertzen hasten dira. Buruko mina izan daiteke, bertigoa edo beste ondoezen bat. Honela, baliteke arazo muskuloeskeletiko bat zirudienak mediku azterketa behar izatea. Kasu honetan, patologiaren eboluzio ezak deitzen du arreta eta ezinbestean kontutan hartu beharreko zerbait da.

Horregatik, hasiera bortitzeko, traumatismo garrantzitsu baten ondorioz edo hasieratik gure arreta deitzen duen klinika duen pazienteak  ez badu espero den bilakaera izaten, bandera gorri baten susmoa piztu beharko liguke.

Beste adibide bat, buruko mina izan daiteke. Ez da ohikoa 50 urtetik gorako pertsona batek bere lehenengo buruko mina adin horrekin edukitzea. Gainera, sintomek okerrera egiten badute eta honi botaka aritzea gehitzen badiogu, baliteke garezurreko tumore baten aurrean izatea.

Gorputzeko zati bakoitzak baditu bere bandera gorriak izan daitezkeenaren sintoma eta zeinuak baina literatura zientifikoan sarrien agertzen direnak, hauek dira:

Arrazoirik gabeko pisu galera.
Minbizia izanaren historia.
Gaueko mina
50 urtetik gora edukitzea
Traumatismo gogorra
Sukarra
Defizit neurologiko orokorra edo/eta  progresiboa.
Esteroideekin tratamentua.

Nahiz eta ez ditugun sarritan horrelako kasuak ikusten, ezinbestekoa da bandera gorrien ezagutza gure historia kliniko eta miaketa egiterakoan. Bestalde, sintoma eta zeinu desberdinak daudenez, ezin dugu bandera gorrien gidalibururik egin.

Gure azterketa egiterakoan kontutan izatea da komenigarriena, eta gure pronostikoak betetzen ez diren momentuan, autokritika eginez gure diagnostikoa zuzena ote den hausnartzea. Argi baitago lehen mailako profesionalak izan nahi badugu, hauen ezagutza ezinbestekoa dela.

Xabat Casado.

Fisioterapeuta

Bibliografia

1. Pepe Guillart. Red flags. Fisioterapia sin red.
2. Chaniotis SC.2012.Clinical reasoning for a patient with neck and upper extremity symptoms: A case requiring referral. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 16; 359-363.
3. Ferguson F, Holdsworth L, Rafferty D. 2010. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Physiotherapy. 96; 282-288
4. Goodman, C. Snyder, T. 2001. Patología médica para fisioterapeutas. McGraw Hill-Interamericana 3ª ed.
5. Greenhalgh S, Selfe J.2004. Margaret: a tragic case of spinal Red Flags and Red Herrings. 2004. [Full Text PDF] Physiotherapy. 95; 73-76.
6. Greenhalgh S, Selfe J. 2006. Red Flags: A guide to indentifying Serious pathology of the Spine.  Churchill Livingstone ed. 1.
7. Greenhalgh S, Selfe J. 2009. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology. Physiotherapy. 95; 223-226
8. Harding  IJ, Davies E, Buchanan E, et al. 2005. The symptom of night pain in a back pain triage clinic. Spine. 30(17); 1985-8
9. Henschke N, Maher C, Refshauge K M,Herbert,R D et al. 2009. Prevalence of and Screening for Serious Spinal Pathology in Patients Presenting to Primary Care Settings With Acute Low Back Pain. Arthritis and Rheumatism. Vol. 60,  10; 3072–3080
10. Leerar, P. Boissonnault W, Domholdt E et al. 2007. Documentation of red flags by Physical therapists for patients with low back pain. The Journal of Manual and Manipulative Therapy. 15(1); 42-49.
11. Sizer J, Brismée JM, Cook C. 2007. Medical Screening for Red Flags in the Diagnosis and Management of Musculoskeletal Spine Pain. Family Pain Practice. 7(1); 53-71.
12. Soerensen B. 2011.  Mechanical diagnosis and therapy (MDT) approach for assessment and identification of serious pathology. Manual Therapy. 16; 406-408.