Polimedikaziotik Depreskripziora (I)

POLIMEDIKAZIOA: botikak arazo bihurtzen direnean

Doloresek 85 urte ditu, hipertentsioa eta fibrilazio aurikularra ditu, kolesterol altua eta  belauneko artrosia. Duela bost urte dementzia diagnostikatu zioten.  Hainbat botika hartzen ditu: donepezilo eta memantina dementziarentzat,  parazetamola eta ibuprofenoa minarentzat, pantoprazola urdaila babesteko, azenokumarola fibrilazio aurikularraren konplikazioak ekiditeko, hidroklorotiazida eta telmisartana hipertentsiorako, alendronatoa eta kaltzioa hezurrak babesteko. Duela zazpi urte senarra hil zitzaionetik paroxetina eta diazepama hartzen ditu. Guztira 12 botika dauzka egunero hartzeko, badu lana beraz.

Bakarrik bizi da baina astean zehar egunez zaintzaile bat du. Bere bi alabek aste bukaeratan laguntzen diote, eta baita osasun zentrora edo medikuarengana joan behar duen bakoitzean. Nahi baino sarriagotan, alegia: sintromaren kontrola, tentsio, analisiak, dieta zaindu beharra, errezetak, familia medikua, erizaina, kardiologoa, erreumatologoa, neurologoa, botikara bidaiak, zerrenda bukaezina…(1)

 

Gizateriaren historian zehar osasun maila hoberena eta bizi-itxaropen luzeena ditugun garai hauetan, gero eta pertsona gehiago dira prebentzio moduan edo gaixotasunak sendatzeko medikamentu ugari hartzen dituztenak. Gehiegizko medikalizazioak onurak baino ondorio txar gehiago ekar ditzake, hala nola tratamendua ez jarraitzea, medikamentuari lotutako efektu kaltegarriak edo interakzioak nozitzea, erortzeko arriskua areagotzea, pertsonaren autonomia edo bizitza kalitatea murriztea, eta diru publikoa xahutzea. Dolores abiapuntutzat hartuta, medikamentuei lotutako arazoei buruz arituko gara lerro hauetan zehar (1).

Azken hamarkadetan fenomeno berri bat sortu da, Polifarmazia edo Polimedikazioarena alegia, hainbat medikamentu ezberdin hartzen dituzten gaixoak ugaritu egin baitira. Bizi iraupenaren luzatzearekin eta urteetan zehar gaixotasun kronikoak pilatzearekin erabat lotuta dago gehienetan, eta horrek hain zuzen ere, azaltzen du egoera berri honen etengabeko gorakada.

Baina, zer da polimedikazioa?

Ez da lan erreza galdera honi laburki erantzutea, izan ere, definizio ezberdinak aurki ditzakegu literatura zientifikoan. Ikuspegi kualitatibo batetik aztertuz gero, egoera kliniko zehatz baterako behar baino medikamentu gehiago hartzea edo egokiak ez diren botikak kontsumitzea bezala definituko genuke. Bestalde, irizpide kuantitaboetan oinarrituz gero, nahiz eta ez dagoen erabateko akordiorik, 5 farmako edo gehiago hartzea da gehien onartzen den zenbakia polimedikazioa definitzeko. Definizio biak, kualitatiboa eta kuantitatiboa bateragarriak dira (2,3,4).

Zein da arazo honen tamaina?

Polimedikazioaren fenomenoa zahartzearekin eta hainbat gaixotasun pairatzearekin lotzen da, beraz gero eta arazo arruntuagoa da gure inguruan. Datuak aldakorrak dira, baina gure inguruan 65 urtetik gorakoen artean egunero 7-13 medikamentu hartzen dira bataz-bestean, eta polimedikazioaren prebalentzia %30-50 bitartean egongo litzateke (2,5).

Polimedikatuaren bi profil nagusi daude. Bata, gaixotasun edo osasun arazo bakarra izanda, hainbat farmako hartzen dituena, GIB infekzioa duten gaixoen kasua adibidez. Bestea, gaixo pluripatologikoaren eredua izango litzateke, zeinak osasun arazo ezberdin eta anitzak dituen, horietako asko kronikoak, eta bakoitzarentzat farmako bat edo gehiago hartzen dituen (2,3). Azken hau da sarrien ematen dena, eta gure Dolores bere hainbat osasun arazo eta hamaika botikarekin, bigarren perfil honetako etsenplua izango litzateke.

Laburbilduz, bi egoera nagusi eman daitezke hainbat botika hartzen dituztenen artean.

-    Polimedikazio egokia: hainbat farmako hartu, baina guztiek indikazio klinikoa dutenean.

-   Polimedikazio ezegokia: egoera klinikoari dagozkion behar baino farmako gehiago hartzen direnean.

Lehenengoan, osasun profesionalen helburua botika guzti hauek pazienteari era egokian hartzen laguntzea izango da. Aldiz, polimedikazio ezegokia da gehien kezkatzen gaituena, honen ondorioak larriak izaten baitira (2-4).

Zeintzuk dira polimedikazioaren ondorioak?

Alde batetik, zenbat eta botika gehiago hartu eta hauen posologia edo hartzeko modua zenbat eta konplexuagoa izan, orduan eta hauek era egokian hartzeko zenbat eta zailtasun handiagoak agertzen dira. Gainera medikamentuen efektu kaltegarriak ere, era esponentzialean hasten dira kontsumitzen den medikamentu kopuruarekin batera.

Paziente polimedikatu adinduen %35ek medikamentuek eragindako efektu kaltegarriren bat azalduko dute, eta gehienetan behar ez diren botika edo kontraindikatutakoek, eta medikamentuen arteko interakzioek eragindakoak izango dira (3). Argi dago beraz, zenbat eta farmako gehiago hartu, nahiz eta hauek era egokian aginduak izan, hauen artean behar ez den botikaren bat izateko edo aurre hartu daitekeen kontrako eraginen bat sortarazteko aukera handiagoa dela.

Ez dago efektu kaltegarririk sortarazi ezin duen botikarik. Dena den, alboko efektu guztiak ez dira nabarmenak izaten baina hainbatetan oso larriak izan daitezke. AEB-etan egindako ikerketa batek balioetsi zuen urtero medikamentuen alboko ondorioek eragindako 265.802 kontsulta ematen zirela larrialdi zerbitzuetan eta hauetatik %37,5ek ospitaleratzea behar zutela. Botiken alboko ondorioek eragindako ospitaleratzeen ia erdiak 80 urtetik gorako gaixoetan gertatzen ziren (6). Hala bada, edadetuetan larrialdietako kontsulta eta ospitaleratzeen %10-20ak medikamentuek eragindako kalteekin lotuta egon daitezkeela kalkulatzen da (3).

Askotan gainera, medikamentu batek eragindako alboko ondorioak tratatzeko beste botika batzuk ematen dira “prescribing cascade” edo “preskripzio-jauzia” izeneko fenomenoari ateak zabalduz. Honek, polimedikazioaren arazoa okertu baino ez du egiten, zerrendari botika berriak gehitzearekin batera.

Normala denez, zenbat eta farmako gehiago kontsumitu, hauen artean interakzioak izateko aukerak handiagoak dira. Gauzak horrela, kalkulatzen da 8 botika edo gehiago aldi berean hartzerakoan halabeharrez interakzioren bat sortzen dela.

Azkenik, gogoratu behar da polimedikazioa, edadetuen bereziki, ospitaleratze, erorketa, gaixotasun eta hilkortasun tasa altuagoekin lotzen dela (2,3).

Zer faktore lotzen dira polimedikazioarekin?

Hainbat faktore lotzen dira polimedikaziorekin. Ez dauka soilik gaixoak berak edo honek pairatzen dituen egoera klinikoekin zerikusirik. Osasun-sistemaren ezaugarriek, jasotzen den arreta motak, gaixoaren iguruak eta gizarteak berak eragina izango dute polimedikazioaren sorreran (3). Jarraian polimedikazio ezegokiarekin harreman zuzena duten hainbat faktore aipatzen dira:

• 75 urte baino gehiago edo emakumezkoa izatea.
• Farmako konkretu batzuk hartzea: lasaigarriak, antsiolitikoak, antidepresiboak, analgesikoak…
• Hainbat gaixotasun kroniko izatea: hipertentsio arteriala, diabetesa, gaixotasun kardiobaskularrak…
• Faktore psikologikoak: Depresioa edo norbere osasunaren pertzepzio eskasa izatea.
• Egoera ekonomiko kaxkarra, ikasketa maila baxua, bakartasuna, mendekotasun fisikoa, landa eremuetan bizi izatea
• Azken 3 hilabeteetan osasun sistemarekin harremana, ospitaleratzea, mediku ezberdinen arreta jaso, hainbat farmazietara joatea.

Zer egin daiteke polimedikazioaren arrean?

Medikazio ezegokia detektatzeko erabiltzen diren irizpideak biltzen dituzten baliabide ezberdinak badaude. Literatura medikoan gehien erabili izan deiren “Beers”-en irizpideak eta azken urtetan balioztatu diren “STOPP/START” irizpideak (7) aipatu behar dira. Doloresen kasuan esaterako, denbora luzez (hilabete bat baino gehiago) erdi-bizi luzeko benzodiazepinak edo akzio luzeko metabolitoak dituzten benzodiazepinak (diazepama kasu) ez erabiltzeko gomendioa jasotzen dute “STOPP/START” irizpideek, erorketak edo konfusio eragin baitezakete. Gainera irizpide hauek, medikazio ezegokia detektatzeaz gain pazienteak hartzen ez dituen eta klinikoki onuragarriak diren botikarik dagoen argitzen laguntzen du (8). Badaude baliabide konplexuagoak ere, Medication Appropriateness Index edo MAI indizea esaterako. Honek medikazioak eragindako ondorio kaltegarri larriak aurreikusteko baliagarria dela erakutsi du, baina denbora gehiago eskatzen du (10 minutu farmako bakoitzeko) eta berau erabiltzeko entrenamendu berezia behar da (3). Dena den, paziente polimedikatuaren azterketa bere osotasunean burutu behar da. Ez dira irizpide biomedikoak soilik kontuan izan behar, izan ere ezaugarri psikologiko, funtzional eta sozialek ere berebiziko garrantzia dute aurrean aipatu den bezala.

Polimedikazioa bera arazo larria dela argi dago eta beraz honi nola aurre egin asmatu behar dugu. Horretarako berebizikoa da preskripzio-arau orokor batzuk betetzea, hala nola, ahal den botika gutxien preskribatzea, beste tratamendu aukera ez-farmakologikoak aztertzea, eraginkorra den dosi txikienarekin hastea eta botiken eraginkortasuna berrikustea (3,4,9). Aipamen berezia behar du 2011ean Schiff eta lagunek argitaratutako artikulua, zeinetan Preskripzio zentzudun edo zuhur baterako oinarriak aldarrikatzen zituzten (10). Artikulu honetatik abiatuta http://prescripcionprudente.wordpress.com/ ekimena abiatu zen eta jarraian honek biltzen dituen ideia nagusiak azpimarratzen dira:

• Medikamentuetatik haratago pentsatu, aukera ez-farmakologikoak erabiliz adibidez.
• Preskripzio estrategikoago bat egin. Premiazkoak ez diren tratamenduen hasiera atzeratuz, botika bakarrarekin hasiz, arrazoi sendorik egon ezean farmakoen aldaketak ekidinez esaterako.
• Medikamentuen ondorio kaltegarrien aurrean begira egon eta zaintza berezia izan.
• Eseptizimoa eta arreta berezia mantendu botika berrien aurrean.
• Tratamenduen inguruko erabakiak pazientearekin batera hartu eta adostu.
• Kontuan izan garrantzizkoak diren eragin edo helburuak eta epe-luzera.

Neurri guzti hauek polimedikazioaren sorreran prebentzio neurriak izango lirateke, hau aurreikusi eta azaldu aurretik esku hartzeko, fenomeno honen gorakada ekiditeko asmoarekin.

Behin polimedikazioa ezarri dela badira beste estrategia batzuk honi aurre egiteko Depreskripzioa hain zuzen ere. Honi buruz, sakonago arituko gara hurrengo sarreran eta medikamentuz osatutako dorrea nola ez erori asmatzen saiatuko gara.

"POLIMEDICACIÓN" Tamara Sancho. I Festival de cortos "polimedicación y salud" 

Mikel Baza

Arritxu Etxeberria

Bibliografia:

1.      Etxeberria A. Depreskripzioa. Hitzaldia. 22. Osasun Jardunaldia.  2012-05-18, Bilboko Medikuen Elkargoan. http://www.oeegunea.org/agiriak/ikusi/hitz/5

2.      Gavilán E, Villafaina A. Curso Polimedicación y Salud: Estrategias para el abordaje integral de los pacientes polimedicados. Fundesalud. Polimedilab. http://www.polimedicado.com/

3.      Villafaina A, Gavilán E. Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35:114-123 http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/PolimedicadosVol35n4.pdf

4.      Rochon P. Drug prescribing for older adults. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?source=search_result&search=drug+prescribing+for+older+adults&selectedTitle=1~150

5.      Molina T, Caraballo M, Palma D, López S, Domínguez, JC, Morales JC. Prevalencia de polimedicación y riesgo vascular en la población mayor de 65 años. Aten Primaria. 2012;44(4):216—222

6.      Budnitz D, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans. N Engl J Med 2011; 365:2002-2012 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1103053#t=articleTop

7.      Gabilondo I, Maiz G, Arechabaleta JC, Martín I, Mendibil LI, Mota A. Zeharren preskripzio agindu desegokiak eta beroriek aldatzeko STOPP/START irizpideen pontentzialtasuna. 21. Osasun Jardunaldia. 2011-06-06, Gasteiz. http://www.oeegunea.org/agiriak/ikusi/kom/143

8.      GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA PARA LOS PACIENTES GERIÁTRICOS. Centros Gerontológicos Gipuzkoa. 2012. Eusko Jaurlaritza. Osasun eta kontsumo saila. http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-ckpubl01/eu/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/eu_pub/adjuntos/guia_pacientes_geriatricos.pdf

9.      Beobide I. Farmakoterapia pertsona nagusietan. HABE-Ikasbil. 27-abr-2009. 415766 zenbakia. http://www.ikasbil.net/web/ikasbil/dokutekakofitxa?p_p_id=56_INSTANCE_fLB1&p_p_lifecycle=0&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&articleId=415766&groupId=10138

10.  Schiff G et al. Principles of Conservative Prescribing Arch Intern Med. Published online June 13 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.256

Sarrera honek #KulturaZientifikoa 1. Jaialdian parte hartzen du