Polimedikaziotik Depreskripziora (II)

DEPRESKRIPZIOA: botiken saltsan dantzan

Ez pentsa Doloresekin ahaztu garenik gero!

Duela bi aste Dolores bere etxeko sukaldean erori zen. Zorionez ez zuen hezurrik hautsi, baina harrezkero belauneko mina areagotu egin zaio eta berriz eroriko ote den beldurrez dago.  Mina kentzeko “zerbait” hartu nahi izaten du, ibuprofenoa normalean, baina azken boladan nahastu egiten da eta diazepama  edo azenokumarola hartu izan du ibuprofenoaren ordez…

Doloresen tratamenduak hainbat zalantza sortzen dizkigu. Posible al da, Doloresen egoeran, medikamentu guzti hauek ondo hartzea? Guztiak dira beharrezkoak? Mesede baino kalte gehiago egin dezakete? Nola eragiten dute bere bizitza kalitatean? Eta galdera nagusia: Doloresen tratamenduak bat datoz bere osasun eta bizitza lehentasunekin? 

 

Depreskripzioaren definizioa eta oinarriak

“Depreskripzio” hitzak ez du definizio zehatzik. Le Couteuren arabera (1) depreskripzioa medikuaren ardurapean iraupen luzeko tratamendua etetea da.  Gavilanen arabera (2), ordea, kontzeptu zabalagoa da, “preskripzioaren dekonstrukzioa, preskripzioaren elementuak azterketaren bitartez desmuntatzea, eta botikak kendu, erantsi, aldatu edo dosia gutxitzea izan dezake ondorio gisa”.

Depreskripzioaren helburua preskripzioa hasieratik berriz pentsatzea da, gaixoaren ezagupenetik abiatuta, osasun arazoen diagnostikoak, tratamendu ezberdinen indikazioak, onura eta kalteak, eta pertsonaren lehentasunak zeintzuk diren aztertu eta guztiaren jarraipena egitea. Preskripzioa eta depreskripzioa etengabeko prozesu baten bi aldeak dira, nahitaez pertsona eta egoera bakoitzari egokitu beharrekoak (3) .

Depreskripzioaren oinarriak zientifikoak eta etikoak dira (2,3).

Medikamentuen eraginkortasuna eta segurtasuna saiakuntza klinikoen bitartez bermatzen da, baina paziente oso zaharrak,  gaixotasun ugari dituztenak eta medikamentu asko hartzen dituztenak oso gutxitan parte hartzen dute ikerketa hauetan. Doloresen kasuan bezala, adibidez, Alzheimerra duten paziente asko 80 urtetik gorakoak dira, baina botiken eragina aztertzen duten ikerketak populazio gazteagoetan egiten dira (4) .

Gida klinikoek informazio zehatza ematen digute gaixotasun konkretu baten tratamenduaren inguruan, diabetesa, hipertentsioa, osteoporosia, esate baterako, baina argibide gutxi eskeintzen dizkigu osasun arazo ugari pilatzen direnean. Tentsioa  140/90 mmHgtik behera mantentzeko gehitu beharreko botikak, azukrearen kontrolak zenbatero egin, dietaren konposaketa, antidepresiboen arteko ezberdintasunak, guzti honetaz nahi beste informazio daukagu testu zientifikoetan. Baina Doloresen kezkak bestelakoak dira; bakarrik bizi da, mina dauka, erortzeko beldurra, buru nahasia eta eguneroko lanetarako autonomia galtzen ari da.  Ugariak dira ebidentzian oinarrituta tratamendu bat noiz jarri erabakitzeko lagungarri diren gida klinikoak. Ebidentzia, ostera, askoz urriagoa da tratamendu bat noiz kendu erabakitzen laguntzeko garaian.

Botika gehienek efektu kaltegarriak sortzen dituzte adineko gaixo polimedikatuetan. Diazepamek eta, orokorrean, benzodiazepinek, adibidez, erorketak eragiten dituzte (1)  eta hezur  haustura arriskua areagotzen dute.

Botika batzuk eraginkortasun urria dute populazio jakinetan. Doloresekin jarraituz, alendronatoak (eta orokorrean osteoporosiaren aurkako botikek) efikazia zalantzakorra du adineko pertsonetan  prebentzio bezala denbora luzez erabiltzen denean (5) .

Sarritan pazienteen lehentasunak ez datoz bat gomendio klinikoekin. Azenokumarolak iktus arriskua gutxitzen du fibrilazio aurikularra duten gaixoetan, baina Doloreek sarritan joan behar izaten du osasun zentrura botikaren ondorioz odoleko analisiak egitera eta alaben laguntza behar izaten du; honek bere autonomia murrizten du.

Denboran zehar pertsonaren osasun egoerak eta  ezaugarriak aldatu egiten dira. Alargundu ostean Doleresi on egin zion paroxetina hartzeak, baina depresioaren kontrako botikak, beste asko bezala, ez dira betirako.  Aldiro botika beharrezkoa den ala ez balioztatu beharra dago: onura eta kalteen arteko oreka, pertsonaren lehentasunak, funtzio fisiko eta soziala, bizitza kalitatea,  testuingurua.

Balioztatze prozesu horretan, funtsezkoa da pertsonak une jakin batean duen plangintza terapeutikoa birplanteatzea,  aztertzea, kendu, dosia gutxitu edo aldatzea, gaixoarekin adostea, jarraipena egitea.  Depreskribitzea, alegia, Doloresek atentzio zentzudunagoa izan dezan, bere beharren araberakoa.  

Nondik hasi?

Tratamenduaren egokitasuna berrikusi eta depreskripzioa aplikatzea edozein unetan egin daiteke, baina bere biziko garrantzia du ondorengo kasuetan (1,3,6) :

- Adineko gaixo polimedikatuetan. Adineko pertsonetan polifarmaziak eragin kaltegarriak ditu funtzio fisiko eta kognitiboan, eta ospitaleratze eta heriotza tasa altuagoekin lotzen da.

- Medikamentuek efektu kaltegarriak sortzen dituztenean.

- Medikamentuak eraginkorrak ez direnean.

- Bizi-itxaropen laburra, gaixotasun terminala, dementzia edo ahulezia kasuetan, helburu terapeutikoak aldatu egiten dira. Bihotzeko gaixotasunak prebenitzeko botikak,  osteoporosiaren edo dementziaren aurkakoek zentzu gutxiago izango dute egoera hauetan. Sintomak arintzekoak, ordea, garrantzitsuak izango dira.

- Errebisioa egiteko garaian zentzugabeko tratamenduak, interakzioak, bikoiztasunak edo botika desegokiak  aurkitzen ditugunean.  

Nola depreskribitu?

Bi  era nagusi daude depreskripzioa burutzeko (3):

a) Medikamentu zehatzak  aztertuz.  Medikamentu  bat egoera kliniko jakin batean ezegokia izan daitekeela dakigunean, gaixo horiek identifikatu eta banan bana aztertu ditzakegu. Esate baterako bisfosfonatoak  luzaroan hartzen dituzten emakumeetan (Dolores eta alendronatoa, adibidez). Edo interakzio arriskutsu jakinen kasuetan, hau da, Dolores bezala, “Whammy hirukoitza” (hidroklorotiazida + telmisartana + ibuprofenoa) hartzen duten gaixoetan.  Depreskribitzeko era hau errazagoa da, bereziki botika desegokiak kentzeko garaian.

b) Pertsona bakoitzaren araberakoa. Plangintza terapeutiko osoa aztertuz, alferrikako tratamenduak eten eta beharrezkoak mantendu edo areagotuaz, pertsonaren egoeraren arabera, pausoka egin beharreko prozesua da. Badira hainbat algoritmo eta galdeketa prozesu hau era antolatu batean egiten lagundu dezaketenak . Irizpide amankomunak dituzte, hala nola, medikamentuaren beharra (indikazio teorikoak eta pertsonaren behar klinikoak aurrez aurre jartzen dituena), eraginkortasunaren eta segurtasunaren arteko oreka, eta botikak bere eragina izan dezan behar duen denboraren eta bizi-itxaropenaren  bateragarritasuna.

Pertsona bakoitzaren araberako depreskripzioa burutzeko pausoak honako hauek dira (2,3) :

- Errebisioa. Botiken zerrenda osoa egitea eta pertsonaren egoera (fisikoa eta bestelakoa) aztertzea, ingurune soziala eta familiartekoa kontutan hartuz.

- Azterketa. Tratamendua betetzen ote den, efektu kaltegarriak eta interakzioak ote dituen aztertzea. Atentzioaren helburuei erreparatu, tratamenduaren helburuekin batera baloratu, bizi-itxaropenari eta botika eraginkorra izan dadin pasa beharreko denbora kontutan izan.

- Ekintza. Medikamendu desegokietatik hasi. Prebentziorako tratamendu batetik tratamendu sintomatiko batetara igarotzean edo bizi itxaropena luzatzen duen batetik zainketa aringarrietara pasatzean.

- Adostu. Pertsonaren itxaropenak, pertzepzioak, pentsamoldeak kontutan hartu, aukera errealak aztertu eta egokitu.

- Jarraipena. Lorpenak azpimarratu, lagundu. Sintomen berragertzea edo gaixotasunak okerrera egiteari erreparatu.

Zeintzuk dira depreskripzioaren ondorioak?

Medikuntzan edozein esku-hartzekin gertatzen den bezala, depreskripzioak ondorio positiboak eta negatiboak izan ditzake (1,10) .

Positiboen artean, bizitza kalitate hobea, egoera funtzionalaren hobekuntza,  botiken efektu kaltegarriak murriztea, gehiegizko medikalizazioa ekiditea edo kostuak (gaixoarenak eta gizartearenak) murriztea dira aipagarrienak.

Beste hainbatetan ez da aldaketa nabarmenik atzematen.

Beti ere, ez dugu ahaztu behar depreskripzioak ondorio kaltegarriak izan ditzakela. Hona hemen adibide batzuk:

- Abstinentzia sindromea, nerbio sistemako botikak bat-batean uzten badira.

- Errebote efektua: beta blokeatzaileak bat-batean uzten badira hipertentsioa eta takikardia gerta daiteke eta bihotzeko gutxiegitasunak okerrera jo dezake. Analgesikoak uztean buruko mina etor daiteke, edo insomnioa  kasuan.

- Interakzioak agertaraztea

- Sintomak berragertzea.

Ondorio kaltegarriak gerta ez daitezen, garrantzitsua da aldaketak pixkanaka egitea,  jarraipenarekin, eta jarrera irekia izatea, aldaketak ez bai dira itzulezinak.

Botikak ongi agintzen jakitea ez da garrantzi gutxiko artea. Arte askoz garaiagoa eta zailtasun handiagokoa da, ordea, botikak noiz kendu edo noiz ez jarri jakitea.

                   Philippe Pinelek idatzia, 1806.ean, Erokeriari Buruzko Tratatuan.

Arritxu Etxeberria

Mikel Baza

Bibliografia

1.         Le Couteur D, Banks E, Gnjidic D, McLachlan A. Deprescribing. Australian Prescriber. 2011;34(6):182-5.

2.         Gavilán-Moral, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L, Gómez Santana C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos una salida? Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2012.

3.         Deprescripción. INFAC. 2012;20(8):46-52.

4.         Schoenmaker N, Van Gool WA. The age gap between patients in clinical studies and in the general population: a pitfall for dementia research. Lancet neurology. 2004;3(10):627-30.

5.         Inderjeeth CA, Foo AC, Lai MM, Glendenning P. Efficacy and safety of pharmacological agents in managing osteoporosis in the old old: review of the evidence. Bone. 2009;44(5):744-51. Epub 2009/01/10.

6.         Gavilán E, Villafaina A, Jimenez L. Polimedicación en personas mayores. AMF. 2012;8(8):426-33.

7.         Scott IA, Gray LC, Martin JH, Mitchell CA. Minimizing inappropriate medications in older populations: a 10-step conceptual framework. The American journal of medicine. 2012;125(6):529-37 e4.

8.         Amado Guirado E, Durán Parrondo C, Izko Gartzia N, Massot Mesquida M, Palma Morgado D, Rodríguez Palomar G, et al. Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico: información al paciente, conciliacion, revisión y adherencia. : SEFAP; 2012.

9.         Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Archives of internal medicine. 2010;170(18):1648-54.

10.       Gnjidic D, Le Couteur DG, Kouladjian L, Hilmer SN. Deprescribing trials: methods to reduce polypharmacy and the impact on prescribing and clinical outcomes. Clinics in geriatric medicine. 2012;28(2):237-53.

Sarrera honek #KulturaZientifikoa 1. Jaialdian parte hartzen du